Martínez Cutillas, en el plató de Sanitaria 2000.

Marcos Domínguez / Imagen: Miguel Ángel Escobar. Madrid
Martínez Cutillas ha sido testigo del gran cambio que ha vivido la farmacia de hospital en la última década. La automatización de los procesos logísticos se ha impuesto, dejando tiempo al profesional para aquellas labores que aportan un valor añadido a su actividad; es decir, que aportan un valor añadido al paciente. Hace falta dar más pasos, sin embargo: por un lado, el establecimiento de los resultados en salud; por otro, el aumento de la carga asistencial ante la cronificación de las enfermedades, con el zumbido de la ‘mosca’ del gasto farmacéutico de fondo.

Vall d’Hebron fue uno de los pioneros en la automatización de los procesos logísticos en farmacia hospitalaria. ¿Cómo ha cambiado la labor del profesional con esta automatización?

El proyecto comenzó en el año 98. En aquel momento, el Servicio de Farmacia no tenía automatización de ningún tipo y la presión asistencial se iba incrementando. Se tenía la sensación de que lo inmediato no dejaba atender a lo importante, es decir, al paciente y a nuestra actividad centrada en él. Para dedicar tiempo al paciente, el farmacéutico tenía que liberarlo de otras facetas, buscar herramientas que nos permitieran automatizar las tareas de menor valor añadido. Se identificaron los dispositivos necesarios para automatizar la logística, en la distribución, y la robótica, en la preparación, y por otro lado decidimos aplicar intensivamente las TIC para tener herramientas que facilitaran al farmacéutico atender al paciente. Hoy tenemos una de las farmacias más automatizadas de Europa y la tarea del farmacéutico ha cambiado muchísimo: de ocupar mucho tiempo en tareas logísticas y de fabricación a estar la mayoría dedicados a atender a los pacientes y a trabajar en equipo con médicos y enfermeras.

De un tiempo a esta parte, el farmacéutico de hospital está acumulando más cargas de trabajo. ¿Se ha incrementado la plantilla al mismo tiempo que aumentaban estas cargas?

En las épocas expansivas, sí que tuvimos un incremento de plantilla. Partíamos de un Servicio de Farmacia muy poco dotado, su implicación en la clínica era muy baja. Con el cambio de estrategia y de visión de nuestro servicio se empezó a dar más calidad al hospital, lo que comportó un aumento de plantilla. Con la llegada de la crisis han hecho acto de presencia las reducciones de presupuesto y los recortes en recursos humanos. Ahora mismo tenemos cinco vacantes debidas a los recortes, pero sí es verdad que tenemos más profesionales que cuando empezó el proyecto en el año 98. Esto se ha venido justificado por el aumento de la producción, porque cada vez hacemos tareas de mayor valor añadido, y las tenemos cuantificadas. El servicio ha ido aumentando y los recursos humanos no lo han hecho tanto como la calidad que damos y los productos facturables al hospital.

Ahora tenemos mucha más presión asistencial, más problemas para dar respuesta a imprevistos como bajas laborales. Hemos incrementado la producción con menos recursos humanos. Eso se llama aumento de eficiencia, y es independiente del gasto en medicamentos, que va aparte.

Usted es coordinador de MinNet, una plataforma on-line dedicada a la gestión del conocimiento sobre enfermedades raras. ¿Cómo está marchando esta plataforma?

Ahora estamos incrustando el programa dentro de la SEFH. Nació como un proyecto local en Vall d’Hebron, pensamos que en esta área el Servicio de Farmacia podía prestar un gran valor añadido, ya que estamos en una posición estratégica al tener datos de todos los pacientes de enfermedades minoritarias en todas las especialidades médicas. Formando una red de farmacéuticos expertos en todo el país, podríamos colaborar en mejorar tanto la información que tenemos en el manejo de estas enfermedades y de la bondad de los nuevos tratamientos que están saliendo al mercado, aumentar el conocimiento y colocarnos en una posición estratégica delante de la sociedad, como especialidad que ayuda a manejar este grupo de patologías tan raras, con tan poco conocimiento y con un coste tan elevado.

¿Cuál es el presupuesto que dedica la farmacia del hospital a los medicamentos huérfanos?

Actualmente, el presupuesto que dedicamos a estos medicamentos es el 5 por ciento del total. Hay que tener en cuenta que el Vall d’Hebron tiene unidades de referencia con elevado presupuesto, que quizás restan el peso específico de las enfermedades minoritarias y los medicamentos huérfanos.

Cada año aumenta el número de medicamentos huérfanos que se aprueban en la Unión Europea. ¿Se hacen necesarias nuevas estrategias de gestión, viendo el peso cada vez mayor que tienen en el presupuesto de los hospitales?

El poder que los hospitales tenemos para negociar con los proveedores es más limitado que si se hace a nivel central. Pero no es la única cosa que hay que hacer, porque en estos medicamentos la información que tenemos sobre su eficacia es muy limitada, hay muy pocos pacientes, los ensayos clínicos que se han hecho son de corta duración y con bajo número de participantes, y tenemos que colaborar en conseguir datos de cómo estos medicamentos están actuando en nuestra población real, y qué beneficio real obtenemos con su uso. Nuestro papel está en utilizarlos bien, cómo hacer el seguimiento, medir su eficacia, manejar los efectos secundarios en la población real.

Lo importante de MinNet es que, debido a la poca casuística que hay en cada hospital, agregando datos de toda España podremos obtener datos de más calidad. Cuestiones que están pendientes: eficacia a largo plazo, seguridad a largo plazo; y el coste de adquisición, si se puede negociar a nivel central, a lo mejor se consigue un resultado. Cosa difícil, porque todos sabemos que la industria farmacéutica tiene que dar resultados a sus accionistas y se resisten como gato panza arriba a rebajar los precios.

El Servicio Catalán de Salud está haciendo un importante esfuerzo para implantar el pago por resultados entre los laboratorios proveedores. Entre la red que está conformando para proyectos de riesgo compartido no se encuentra de momento el Vall d’Hebron.

Lo que hay en marcha, y se comunicaron recientemente los resultados, han sido dos proyectos pilotos, uno con el ICO y otro con el Clínic. Nosotros llevamos haciendo acuerdos de riesgo compartido particulares desde hace tiempo, pero hay de muchos tipos, y enfocados a resultados en salud ha habido pocos hasta el momento. Nosotros, de momento, hemos firmado uno con resultados en salud, y tengo dos proyectos más sobre la mesa, que pondremos en marcha en breve. Venimos haciendo acuerdos de riesgo compartido no basados en resultados clínicos desde hace mucho tiempo. Están basados en gasto máximo anual, coste máximo por paciente, sin entrar en el tema de resultados en salud. La medición de estos resultados es la gran asignatura pendiente de los hospitales. Al final, producimos salud, pero es algo difícil de medir. Es una iniciativa que encaja muy bien en el objetivo que todos tenemos, y empujará a que los hospitales cada vez se impliquen más en procesos de evaluación y medición de todo lo que hace. Esta es una posible vía que empezamos ahora, porque hasta ahora solo se han hecho dos pruebas piloto. A partir de la publicación de los resultados, se extenderá al resto de hospitales de Cataluña. Nos subimos todos al carro del riesgo compartido pero más por la filosofía, lo que se pretende es que el medicamento se gaste adecuadamente y que el laboratorio se alíe con el hospital para que se haga así porque, si no se utiliza adecuadamente, lo va a pagar él. El principal interesado en que el medicamento se utilice adecuadamente es el laboratorio. En cuanto al resultado económico hay mucho que hacer, porque tampoco se saca mucho descuento, pero sí que ayuda a crear una cultura de medición de resultados y aliar el laboratorio con la sociedad para que sus medicamentos se utilicen de forma adecuada y no vender más, que es lo que se ha venido haciendo hasta ahora.

¿Está el sistema preparado para esta cultura de medición de resultados, se le dedican los suficientes recursos?

Es una de las grandes asignaturas pendientes: hasta ahora los hospitales han venido funcionando no como empresas sino como centros de producción de salud y de beneficio social. No ha habido cultura de medición sistemática de resultados, por lo que los sistemas de información de los hospitales tampoco están del todo preparados para hacer una medición exhaustiva y sistemática de los resultados que tiene. Hemos instalado historias clínicas electrónicas para evitar el traslado de la historia en papel, pero siguen siendo en campos de texto libre y hay pocos campos explotables para medir los resultados en salud. Es la gran asignatura de los hospitales: medir los resultados que tenemos con nuestra actividad.

¿Cuál es el papel del farmacéutico de hospital en la medición de resultados en salud?

Es un papel clave, porque todos los medicamentos y prescripciones del hospital pasan por el Servicio de Farmacia. Esto nos da datos que al explotarlos podemos generar resultados: económicos, de indicación, duración del tratamiento… Ahora tenemos que pasar a medir los resultados en salud. La farmacia tiene toda la información sobre cómo se están utilizando los medicamentos. Nosotros no somos gestores del medicamento, de un producto: somos gestores del proceso de uso del medicamento, del proceso farmacoterapéutico, que va desde la selección de los medicamentos, compra, almacenaje, preparación, distribución, seguimiento y gestión de la prescripción, y luego explotación de resultados. Continuamente estamos proporcionado datos sobre cómo se están utilizando los medicamentos, estrategias para mejorar la farmacoterapia, etc.

El coordinador del Servicio de Farmacia del Hospital Vall d'Hebron, durante la entrevista.

El Catsalut ha puesto en marcha una ‘tarifa plana’ para medicamentos como antirretrovirales o inmunosupresores. ¿Qué supone esta medida para el farmacéutico de hospital?

Experiencias de este tipo se llevan haciendo en otros sitios, en EEUU hace mucho tiempo que las aseguradoras pagan a los hospitales por diagnóstico. Esto comporta una mejora de eficiencia. Este concepto va alineado con las tesis modernas del Catsalut, de medir y pagar resultados, y este cambio de filosofía nos empujará a buscar mejoras de eficiencia. Esta medida para ciertos medicamentos va en el buen sentido: del promedio de pacientes, lo que se está dispuesto a pagar por cada uno de ellos. Nosotros tenemos que gestionar nuestra población para, con los pacientes que nos salgan más caros y los más baratos, poder llegar a asumir esa tarifa. Estamos en la buena línea: antes el pago se hacía por facturación de lo que ibas gastando, sin tener en cuenta si gastabas más o menos de la cuenta, y ahora se paga por paciente, y el hospital debe buscar mejoras de eficiencia para que esa tarifa que nos pagan compensen los costes que tenemos. No se trata de pago por cajas sino pago por paciente, por proceso o por diagnóstico. Es decir, pago por resultados en salud.

Parece que a la hora de racionalizar el gasto en sanidad, es el gasto farmacéutico el que más se mira, tanto en oficina de farmacia como en hospital. ¿Se está poniendo demasiado énfasis en el gasto farmacéutico?

Hay que poner énfasis. Cuando yo empecé en farmacia hospitalaria, el presupuesto en fármacos del hospital suponía un 2-3 por ciento, actualmente estamos en un 20 por ciento. El presupuesto ha crecido en dos dígitos cada año desde el 98 hasta el comienzo de la crisis; entre un 12 y un 15 por ciento anual, cuando la economía iba creciendo un 1-2 por ciento, es una burbuja que tenía que explotar. Y con la crisis, ha explotado. El problema es que actualmente hay muy pocos medicamentos que curen a los pacientes: controlan la enfermedad convirtiendo estos procesos en crónicos. Tenemos muchos pacientes que entran, inician tratamiento, y no salen. Nuestra bolsa de pacientes tratados ha pasado de 3.000 que teníamos en el año 2000 a 16.000 que tenemos en la actualidad. El coste por paciente no ha aumentado desde el año 98, sino que está ligeramente por debajo. Todos los nuevos medicamentos que van saliendo son tremendamente costosos. Por tanto, hay que hacer una reingeniería del proceso en el cual tiene que implicarse tanto la industria farmacéutica como el sistema sanitario para encontrar la manera de mejorar la eficiencia y hacer que estos costes sean asumibles por la sociedad. El otro día, estaba con un economista de la salud que decía que, en los próximos diez años, no va a haber más dinero para la salud, tal y como va la economía española. ¿Cómo nos vamos a manejar para seguir tratando a los pacientes? Alguien tiene que dar un paso adelante, porque no podemos seguir con crecimientos de dos cifras. Con la crisis hemos conseguido que sea menor, hemos reducido un poco el gasto, pero han sido medidas coyunturales. Los nuevos medicamentos que salen siguen siendo costosos y no curan sino que cronifican. Hay que abrir un gran debate, tanto en la industria farmacéutica como en la sociedad, para ver cómo podemos hacer sostenible nuestro sistema sanitario público y universal.

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